a1

Có tổn thương giác mạc do phẫu thuật hay sang chấn trước đó, số lượng tế
bào nội mô dưới 1500/mm
2
.
Có bệnh lý khác về mắt kèm theo như lệch TTT, đục TTT và tăng áp, viêm
màng bồ đào, cận thị nặng,
Đục TTT bệnh lý có bệnh nội khoa: tiểu đường, tuyến giáp, bệnh toàn thân
Thiết kế nghiên cứu
Thực nghiệm lâm sàng tiến cứu không đối chứng
Cỡ mẫu
+ Công thức tính cỡ mẫu để ước lượng tỉ lệ:
n = Z
2

1-/2.
P (1-P) / 
2


+ Trong đó:
Độ tin cậy 95% Z
1-a/2
= 1,96
P: tỷ lệ dự kiến của các biến chứng cần xác định
Trong thời gian từ tháng 10/2004 đến tháng 3/2005, tác giả đã thực hiện gần
100 ca phẫu thuật này, và ước lượng tỷ lệ này là P = 0, 04
e: Sai số thích hợp khi xác định tỉ lệ. Chọn e = 0,05 n = 59
Phương pháp tiến hành
Kỹ thuật
Dùng dao 3.2 mm mở đường mổ trực tiếp giác mạc phía thái dương, đi đến
cuối đường hầm, ấn mũi dao hướng xuống tiền phòng sẽ được vết mổ kiểu
bậc thang.
Tạo lỗ thao tác phụ: Dùng dao 30
o
chọc thủng vào vùng giác mạc trong cạnh
rìa ở vị trí 10h (mắt phải) hoặc 2h (mắt trái). Bình diện của lưỡi dao khi chọc
song song với mặt phẳng mống mắt. Độ rộng của lỗ thao tác phụ chỉ vừa đủ
để đưa và thao tác dụng cụ chopper trong tiền phòng.
Bơm chất nhầy (Viscoat
®
) vào tiền phòng.
Xé bao liên tục với pince chuyên dụng. Đường kính bao xé khoảng 5-6 mm.
Thủy tách nhân: Tiến hành thủy tách nhân bằng cánh dùng kim đầu tròn gắn
vào ống tiêm 3 ml chứa dung dịch Lactate Ringer luồn qua vết mổ xuống
dưới mép bao bơm nhẹ để tạo áp lực dần dần tách phần vỏ với phần bao
hoặc phần vỏ với phần nhân. Sau đó dùng đầu kim xoay nhẹ, thấy khối nhân
bên trong xoay được là tốt.
Xoay nhân: để chắc chắn đã thủy tách tốt.
Máy Phaco Alcon Series 20000 Legacy với phần mềm AdvanTec và
NeoSoniX với chế độ cài đặt như sau: Công suất 70-80%; lưu lượng nước
40-60 mL/s; lực hút 500 mmHg
Bẻ nhân: Dùng đầu phaco cắm vào nhân tạo áp lực hút tối đa, sau đó dùng
Chop luồn dưới bao cắm sâu vào nhân ở vị trí 1/3 ngòai tính từ trung tâm
đến xích đạo, lúc này Chop có tác dụng như một dụng cụ cố định nhân và
đầu phaco có tác dụng như 1 dụng cụ đào chất nhân, tạo khoảng trống trên
nhân hình chén. Sau đó dùng đầu Phaco ấn sâu vào mép chén tạo lực hút để
giử nhân rồi luồn đầu Chop dưới bao ra vùng xích đạo. Lúc này đầu Phaco
có tác dụng như 1 dụng cụ giữ chặt nhân, đầu Chop có tác dụng như 1 dụng
cụ cát nhân: kéo Chop về phía đầu phaco để cắt nhân, khi đầu Chop đến mép
ngòai của đầu phaco thì tách nhân làm đôi, quay nhân 180 độ và cắt rời nhân
làm đôi, sau đó xoay nhân và tiếp tục động tác cắt để chia nhân ra làm 4- 8
phần nhỏ sau đó dùng đầu phaco hút đi từng mảnh.
Rửa hút chất nhân và đặt IOL Acrysof trong bao.
Tái tạo tiền phòng bằng cách bơm dung dịch Lactate Ringer vào tiền phòng
cho đến khi mống mắt phẳng ra, nếu vết mổ không kín, ta bơm vào 2 mép
đường hầm và lỗ phụ cho phù lên để bịt kín vết mổ.
Bơm Vancomycin 1mg/0,1ml vào trong bao và băng mắt
Ghi nhận các biến cố trong mổ
Thị lực: thu thập số liệu về thị lực trước mổ và sau mổ tại các thời điểm 1
ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Riêng phần thị lực từ thời điểm 1
tuần trở đi, có thêm phần thị lực sau chỉnh kính. Các giá trị thị lực sẽ được
chuyển sang thị lực LogMAR để tính tóan và so sánh các giá trị trung bình
(lúc đó các biến số này là những biến số định lượng và liên tục, dùng test t)
Tế bào nội mô: đếm số lượng tế bào nội mô tước mổ và sau mổ tại cac thời
điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Các biến số này sẽ được tính giá trị
trung bình và so sánh các giá trị trung bình (test t)
Các biến số về biến cố và biến chứng trong và sau mổ:
Biến số đặc điểm kỹ thuật: ghi nhận các biến số về thời gian phaco nhân, công
suất phaco. Các giá trị này được tính trung bình và ghi nhận giá trị trung bình
cũng như độ lệch chuẩn. Sử dụng tương quan để tìm mối tương quan giữa công
suất phaco và sự mất tế bào nội mô cũng như giữa thời gian phaco với sự mất
tế bào nội mô. Ngoài ra, cũng sử dụng tương quan để tìm mối quan hệ giữa thời
gian và công suất phaco đã dùng trong phẫu thuật.






Kết quả và bàn luận
Bảng 1: Đặc điểm mẫu
Mắt (n =
60)
Nam: Nữ 27:33
Trung bình
71.1 (45 – 95
tuổi)
45 - < 50 2 (3.3%)
50 - < 60 9 (15.0%)
60 - < 70 14 (3.3%)
Tuổi
# 70 35(58.4%)
ST (+)- <
ĐNT 1m
38 (63.3%)
ĐNT 1m –
3m
21 (35.0%)
Thị lực
trước mổ
ĐNT 4m 1 (1.7%)
Đa số bệnh nhân lớn tuổi, 35/60 bệnh nhân # 70 tuổi, chủ yếu do cách chọn
mẫu (nhân cứng nâu đen,độ V). Thị lực trước mổ đều thấp < ĐNT 4m, trong
đó 38/60 (63.3% có thị lực < ĐNT 1m)
Bảng 2: Kết quả phẫu thuật:
Thị lực
Chưa
chỉnh kính
Có chỉnh
kính
1/10 –
5/10
58 56.7%
> 5-10 -
8/10
2 3.3%
1 ngày
sau mổ
> 8/10 0 0 %
1/10 –
5/10
50 83.3% 28 46.6%
> 5-10 -
8/10
10 16.7% 30 50 %
1 tuần
sau mổ
> 8/10 0 2 3.3%
1/10 –
5/10
42 70 % 20 33.3%
> 5-10 -
8/10
18 30 % 36 60 %
1tháng
sau mổ
> 8/10 0 4 6.7%
1/10 –
5/10
33 45% 10 16.7%
> 5-10 -
8/10
27 55% 41 68.3%
3tháng
sau mổ
> 8/10 0 9 15 %
1/10 –
5/10
24 40% 10 16.7%
> 5-10 -
8/10
34 56.7%
41 68.3
%
6tháng
sau mổ
> 8/10 2 3.3% 9 15 %
Bảng 3: Tỷ lệ thị lực # 5/10 tại các thời điểm sau mổ
1
ngày
1
tuần
1
tháng
3
tháng
6
tháng
Chưa
chỉnh
kính
11,7 45 63,3 78,3 83,3
Đã
chỉnh
kính
63,3 88,3 91,7 91,7
Bảng 4: Thị lực tính theo logMAR ở từng thời điểm sau mổ
1
tuần
1
tháng
3
tháng
6
tháng
p
Chưa
chỉnh
kính
0,41 0,33 0,29 0,26 0,000
Đã
chỉnh
kính
0,3 0,22 0,17 0,17 0,000
100% bệnh nhân tăng thị lực sau mổ ngay từ ngày đầu. Sau phẫu thuật 1
tháng cho thấy 88.3 % bệnh nhân có thị lực sau chỉnh kính # 5/10, trong đó có
4 trường hợp đạt thị lực > 8/10, không có trường hợp nào thị lực < 1/10; so với
kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: Vasavada, Trần Thị Phương Thu,
Nguyễn Quốc Toản, tỷ lệ này nhỏ hơn. Tuy nhiên ở nghiên cứu của các tác giả
trên, các trường hợp đục TTT là nhân cứng độ III, IV, V.
Bảng 5: Tỷ lệ mất tế bào nội mô trung bình sau mổ

1
tuần
1
tháng
3
tháng
6
tháng
Tỷ lệ mất
tế bào nội
mô %
21 18 17.8 16.3

Tỷ lệ mất tế bào nội mô cao hơn so với những nghiên cứu khác, chủ yếu là
do cách chọn mẫu với 100% bệnh nhân là có nhân cứng độ V, nâu đen,
nhưng vẫn còn nằm trong giới hạn cho phép (<30%). Sự khác biệt về số
lượng tế bào nội mô trung bình trước mổ và sau mổ 1 tuần là có ý nghĩa
thống kê (p<0,05). Tuy nhiên không có sự khác biệt về số lượng tế bào nội
mô trung bình ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng (p>0,05).
Bảng 6: Biến chứng trong mổ:

Rách
bao
sau
Đứt
dây
Zinn
Chấn
thương
mống
Xuất
huyết
TP
Bỏng
vết
mổ
Số
lượng
2 1 1 0 2
Tỷ lệ
%
3.3 1.7 1.7 0 3.3
Bỏng vết mổ có 2/60 ca gặp trong trường hợp tiền phòng nông, làm cản trở
thao tác tạo đường hầm, làm đường mổ hẹp. Thông thường biến chứng bỏng
vết mổ có thể gặp trong trường hợp: Đường mổ hẹp làm bó chặt sleeve vào đầu
phaco, hoặc đường mổ quá dài, hay vạt mép mổ cuộn vào đường hầm khi đẩy
đầu phaco vào tiền phòng, do mống mắt phòi kẹt vào vết mổ khi tiến hành
phaco, do đường hầm ở xa rìa, khi đào sâu sẽ làm bó chặt sleeve, và cuối cùng
là do lưu lượng nước thấp (<30 mL/phút) sẽ không kịp làm nguội đầu phaco.
Phù giác mạc có 4/60 ca, chiếm 6,7%. Đây là những trường hợp phù giác
mạc khu trú tại vết mổ, nơi đưa đầu phaco vào. Cả 4 trường hợp này đều có
nhân đen, có ánh xà cừ. Trong quá trình mổ, cả 4 trường hợp này đều phải

Xem chi tiết: a1